: *نام

: *نام خانوادگی

: نام شرکت

: *تلفن همراه

: *تلفن تماس

: *آدرس

: *نوع کالا

: *مدل

: *تاریخ خرید

: *نام فروشگاه

: تلفن فروشگاه

: شماره فاکتور فروش

: تاریخ فاکتور فروش

: شماره برگه گارانتی

: شماره شاسی دستگاه

: *شماره موتور دستگاه

: *شرح ایراد دستگاه

: سایر

 

کد امنیتی: